Uppgifter om utlandsarbete
1. Om dig
För- och efternamn (Obligatorisk)
Personnummer (Obligatorisk)
Bostadsadress i Sverige (Obligatorisk)
Telefonnummer
Födelseort
Medborgarskap (Obligatorisk)
2. Personuppgifter vid utlandsarbete
ID-nummer i arbetslandet (Obligatorisk)
Avresedatum från arbetslandet (år/månad/dag) (Obligatorisk)
Tidigare adress i arbetslandet (Obligatorisk)
Om ID-nummer i arbetslandet saknas ska både moderns och faderns uppgifter fyllas i nedan
Faderns namn
Faderns familjenamn vid födelse
Moderns namn
Moderns familjenamn vid födelse
3. Anställningsuppgifter vid utlandsarbete Om du haft flera arbetsgivare ber vi dig att bifoga en separat förteckning. Glöm inte att ange ditt personnummer på bilagan.
Arbetsgivarens namn (Obligatorisk)
Gatuadress
Postadress och land
Telefonnummer inklusive lands- och riktnummer
Typ av arbete
Anställningsperiod från och med, till och med (Obligatorisk)
Avgångsvederlag i kronor (bifoga överenskommelsen)
4. Egen verksamhet
Företagets namn
Organisationsnummer eller motsvarande
Gatuadress
Postadress och land
Typ av verksamhet
Arbetsperiod med egen verksamhet (från och med, till och med)
5. Kompletterande uppgifter
Gäller arbete i Danmark och Finland: Om du varit medlem i en a-kassa i arbetslandet så ange namn på a-kassan och vilken period du varit medlem
Ange adress till a-kassan du haft medlemskap i
Arbetslöshetsersättning i arbetslandet (från och med, till och med)
Utbetalande institution, adress samt försäkringsnummer
Sjukperioder i arbetslandet (från och med, till och med)
Utbetalande institution, adress samt försäkringsnummer
Föräldrapenningförmån i arbetslandet (från och med, till och med)
Utbetalande institution, adress samt försäkringsnummer
Totalförsvarsplikt i arbetslandet (från och med, till och med)
Utbetalande institution, adress samt försäkringsnummer
Frihetsberövad utomlands (från och med, till och med)
Anstaltens namn och adress
Studier utomlands (från och med, till och med)
Skolans namn, adress samt omfattning av studierna
Datum (år/månad/dag)
6. Försäkran Genom att trycka Skicka försäkrar du att uppgifterna du lämnat är korrekta.
Dina personuppgifter databehandlas. Du kan läsa mer om det på vår webbplats sekosakassa.se/gdpr.
